LOMBER DİSK HERNİSİ (BEL FITIĞI)

ANATOMİ

Disk iki omurga cismi arasına yerlermiş,harekete imkan veren ve şok kuvvetleri absorbe eden bir dokudur. Ortada yumuşak,jelatin kıvamında çekirdek (nükleus pulposus), etrafında sert halka (anulus fibrosus) ve omurga cismi yüzeyinde kıkırdak plak (kartilaginöz end plate) ile sınırlanmıştır.

LOMBER DİSK HERNİSİ

Disk hernisi (fıtıklanma) diskin çekirdeğinin etraftaki halkadaki yırtıkların içine ya da bu yırtıklar yoluyla dışarı kaçmasıdır.

Risk faktörleri; şişmanlık, sigara içimi ve kötü fiziksel koşullar (ağır kaldırma, burkulma gibi).

Semptom ve muayene bulguları

• Bel ve bacak ağrısı
• Bacaklarda güçsüzlük, uyuşukluk ve refleks azalması
• Belirli mesafede yürüdükten sonra durup dinlenme zorunluluğu
• Sık idrara çıkma, idrar torbasını tam boşaltamama veya idrarını tutamama
• Seksüel bozukluk
• Skolyoz (yana eğilme) ve kifoskolyoz (öne ve yana eğilme)
• Belde düzleşme ve adale spazmı

Teşhis · MRG: Disk hernisi ve pek çok spinal hastalığın teşhisinde ilk başvurulacak tanı yöntemidir.

Resim: L5-S1 aralığında orta hattın solunda patlamış ve belirgin bası yapan disk hernisi

Direkt grafi: Omurganın dizilimi, omurlarda kayma veya aşırı hareketliliğin görüntülenmesini sağlar.

BT: Kemik yapıyı daha iyi görüntülemeye yardımcıdır.

Diskografi: Diskin ağrı üretip üretmediğini anlamak için diskin içine iğne ile girilerek ağrı üretmesine bakılır ve diskin çekirdeğinin grafisi çekilir.

Resim: Diskografide disk halkasının yırtık olduğu görülüyor

Ayırıcı tanı

• Spinal tümör; gece veya istirahatle ağrı
• Romatolojik hastalıklar; tüm eklemlerde ağrı, sabah ağrısı veya tutukluluğu
• İnfeksiyon; tüberküloz, brusella, diskit; gece veya istirahatla ağrı
• Omurlarda kayma, darlık, kistler
• Doğumsal anomaliler; diastematomyeli, gergin omurilik send, meningeal kist
• Nöropati
• Vasküler yetmezlik

Tedavi : Pek çok girişime rağmen, hangi hastaların kendiliğinden düzeleceğini ve hangilerine cerrahi ile daha çok yardımcı olunacağı kesin olarak tespit edilememiştir. Bu nedenle; disk herniyasyonu tanısı konmuşsa, idrar tutamama veya belirgin güç kaybı veya ilerleyici güç kaybı bulunmadığında, bir başlangıç tutucu tedavi denemesi düzenlenebilir.

Tutucu Tedavi : Yatak istirahati; tuvalet, banyo ve yemekte zorlayıcı olmayan aktiviteye izin vererek, bacak ağrısında 1-2 hafta, bel ağrısında 1-2 gün yatak istirahati.İlaç tedavisi; analjezikler, antienflamatuvarlar, myelorelaksanlar ve sedatifler kullanılabilir; bunlar, 2-3 haftadan daha uzun süre kullanılmamalıdır.

Resim: 40 yaşında E hasta bel sol bacak ağrısı mevcut. Güç kaybı ve idrar sorunu yok. İlaç tedavisinden sonra semptom düzeldi. 3 ay sonraki kontrol MR da basının kalktığı görülüyor.

• Fizik tedavi; egzersiz programları, traksiyon, diatermi, sıcak yada soğuk uygulamaları, ultrasonografi, transkutanöz elektrik uygulamaları gibi farklı yöntemler kullanılmaktadır.
• Bel çekme; en tartışmalı yöntemdir. Bazı hastalarda rahatlama sağlayabilir. Ancak bazı hastalarda geri dönüşümsüz hasarlara neden olabilir.
• Korse kullanımı: Fazla yararı yoktur. Uzun kullanımı kas atrofisine neden olabilir.
• Eğitim; düzgün oturma, uyuma pozisyonları, kaldırma teknikleri. Kademeli olarak aktif yaşama dönüş.Yoğun olmayan eksersizlerin tedrici olarak başlatılması.
  • Hastalar dik oturmalı, beli boşlukta kalmamalı
  • Ortopedik yatakta yatmalı
  • Dizlerini bükerek yerden bir şey almalı veya kaldırmalı
  • Öne eğilerek uzun süre iş yapmamalı

Resim: Beli korumada doğru ve yanlışlar

Cerrahi tedavi : Lomber disk (bel fıtığı) ameliyatı disk fıtıklaşmasına bağlı sinir kökleri üzerinde oluşan basıyı gidermek veya omurlar arasındaki aşırı hareketliliği azaltmak veya yok etmek amacıyla yapılır.

Cerrahi tedavi endikasyonları

• İdrar ve/veya gaita tutamama: acil cerrahi gereklidir.
• İlerleyici veya akut belirgin kuvvet kaybı: acil cerrahi gereklidir
• Medikal tedavide yetersizlik:
  • 2 hafta yatak istirahatı ve uygun tedaviden 4-6 hafta sonra semptomların belirgin olarak devam etmesi veya 3 ay sonra semptomların devam etmesi.
  • Şiddetli siyatik ağrısının 2-3 hafta yatak istirahatına rağmen devam etmesi veya artması.
  • Çok şiddetli siyatik ağrısının 1 hafta yatak istirahatı ve yeterli narkotik ilaçlara rağmen ağrısı tolere edilemeyecek şekilde devam eden antaljik postürdeki hastalar.
  • Sık sık tekrarlayan disk hernisi atakları

Cerrahiye uygun hastalar ·

• Tetkiklerde semptomatik sinir köküne bası ve/veya instabilitenin (aşırı hareketlilik) gösterilmesi
• Siyatik ağrının sinir kökü dağılıma uygunluğu
• Tutulan segmentte duyu, motor ve DTR değişikliğinden bir veya daha fazlasının olması

Cerrahi seçenekler

-Açık diskektomi: Açık cerrahide cilt kesisi laminaya hakim olunacak ve ekartörün çıplak gözle çalışabilecek bir alan yaratması için büyük açılır. Lamina ortaya konduktan sonra parmaklarla sakrumu hissederek doğru mesafe tespit edilir. Skopi yardımı şüpheli durumlarda gerekebilir. Faset eklemlerini zedelemeden laminadan ligamentum flavumun başlangıç yerine kadar kemik dokusu alınır. Daha sonra ligaman çıkarılarak dura ve sinir kökü içe itilerek diskektomi yapılır. Açık cerrahinin dezavantajı yara yerinin büyük olması nedeniyle ameliyat sonrası dönemin ağrılı geçmesi ve sinir yaralanması ve diğer komplikasyonların ortaya çıkma şansının yüksek olmasıdır.

-Mikrodiskektomi: Disk cerrahisi için altın standart yöntemdir. Daha küçük kesi (1.5-2 cm) yapılır. Özel ekartör veya tüpler yerleştirilir. Mikroskop ve mikrocerrahi aletler kullanılarak parsiyel hemilaminotomi ve diskektomi yapılır. Ligamentum flavum ve yağ dokusu korunabilir, kan kaybı oldukça az, hastanede kalış daha kısadır. Epidural fibrozis (yapışıklık) görülme şansı açık cerrahiye göre daha düşük olup, ameliyat sonrası daha çabuk günlük yaşama katılma, işe dönme süresinde belirgin kısalma söz konusudur. Cerrahiden önce skopi veya röntgenle doğru mesafe tayininin yapılması şarttır. Cerrahi çok küçük bir alanda yapılır. Anatomik hasar açık cerrahiye göre çok azdır. Hasta ameliyat sonrası genellikle 6 saat sonra mobilize edilir. Hastadan hastaya değişmekle birlikte aynı gün, ertesi gün veya daha sonraki gün taburcu edilmektedir. Hastalar 15 gün ile bir ay arasında değişen sürelerde işine dönebilir. Pasif kalmak kaydıyla 1 hafta sonra cinsel ilişkiye girebilir. Bel egzersiz programına ise 45 gün sonra başlanması uygun olacaktır. %90-97’inde başarılı klinik sonuç vardır.

Ligamentum flavum ve yağ dokusunu korumanın avantajları; epidural fibrozis (yapışıklık) görülme şansı daha düşüktür,eğer 2.ameliyat gerekirse ilki kadar kolay olur, yürürken bacakta çekme ihtimali daha düşük olur.

-Nükleoplasti (buharlaştırma ve büzüştürme): Tam patlamamış disklerde uygun. Komşu dokulara zarar vermeden herniye diskin vaporizasyonu (buharlaştırma) ve koagülasyonu (büzüştürme) ilkesine dayanır. Disk metaryali azaltılmakta ve sonuçta disk basısı ortadan kaldırılmaktadır. Özellikle dejenere olmamış disklerde intradiskal basıncı azaltmaktadır %30’dan fazla disk yüksekliğinde kayıp, spinal kanal çapının 1/3’ünden fazla hernniasyon, ekstrüde disk veya serbest parça, spinal kanal stenozu olan hastalara uygulanamaz. Son derece sınırlı bir kullanım alanı var. Ancak uygun hastalarda kullanıldığında faydası olabilir. Nuklepolasti uygulanan hastalarda %50-60 iyileşme beklenmektedir.

Resim: disk kökenli ağrılı bir hastada nükleoplasti uygulaması

-Laser disk dekompresyonu: Nükleoplastiye benzer.Nükleoplastiden daha az etkili.Tam patlamamış disklerde uygun. Bu disklerin büyük bölümü ilaç tedavisi ile zaten düzelmekte.

-Endoskopik diskektomi: Endoskopik cerrahi temelde iki ayrı şekilde yapılabilmektedir. Birinci yöntem transforaminal endoskopik disk cerrahisi, ikinci yöntem ise mikroendoskopik
disk cerrahisidir. – Transforaminal endoskopik diskektomi: Daha çok uzak lateral, foraminal disk herniasyonlarında (yana fıtıklarda) kullanılmakla beraber, orta hat disk hernilerinde de kullanılabilir.Başarı oranı uygun vaka seçimi ile doğru orantılıdır. L3-4 ve L4-5 düzeyinde daha uygun,L5-S1 düzeyinde teknik zordur. Avantajları: Cerrahi hasar azdır ve bu nedenle hastanın
yara iyileşmesi açık cerrahiye göre hızlı ve erken olur. Erken mobilize olup iş başı yapması, hastanede kısa süre kalması,ameliyat sonrası ağrının azalması hastayı pozitif yönde etkileyen önemli faktörlerdir.Teknik:Skopi altında foramene yerleştirilen kılavuz tel üzerinden gittikçe
büyüyen dilatatörler yerleştirilir.En sonra çalışma ekartörü konarak, içinden hem görüntü alınır hem diskektomi yapılır. Genelde fragmente parçanın çıkartılması ile oluşan dekompresyon sonucu hastanın şikayetlerinde gerileme olur.Dezavantajı: her hastaya uygun olmaması, sinir kökü veya dura zedelenmesi ihtimali, yetersiz disk çıkarılması.

– Perkütan mikroendoskopik diskektomi: Mikrodiskektomi tekniğine benzemektedir.Dilatatör yardımı ile silindir şeklinde ekartör alana yerleştirilir. Ligamentum flavum çıkarılarak endoskop yardımı ile sinir kökü içe alınır ve diskektomi yapılır. Bu sistemin dezavantajı iki boyutlu görüntü ile cerrahiyi yapmazorluğu ve mikrocerrahiye bir üstünlüğünün olmamasıdır. Ayrıca ligamentum flavumun alınması gerekmektedir.

– Posterior dinamik stabilizasyonda (hareketli vida kullanımı): Özellikle kısmi instabilite ile birlikte olan disk hernilerinde, örneğin omurgada hafif kayma ile birlikte olan disk hernilerinde, modik dejenerasyonla birlikte olan ciddi beslenme bozukluğu gösteren disk hernilerinde, faset eklemi büyümesine bağlı kanal darlığında, ameliyat sonrası instabilite ağrısını veya yaygın yapışıklığı engellemek için hemen diskektomiyi takiben hareketli vida ile yük aşağı taşınır.Disk hernisi tekrarlamaz,instabilite ağrısı oluşmaz, faset eklemleri tekrar büyümez.Yeni bir teknoloji olduğu için henüz yaygın kullanılmamakla beraber sonuçları mükemmeldir.Füzyonla mukayese edildiğinde daha basit bir cerrahi girişimdir

Resim: 1 yıl önce L4-5 disk ameliyatı olmuş, ameliyattan sonra bel ağrısı devam etmiş, ve daha büyük fıtıkla tekrar gelen hastada diskin tekrar çıkarılması ve hareketli vida uygulaması. Ameliyattan sonra herhangi bir sorunu yok

– Füzyon cerrahisi (kemik aşısı ve vidalarla sabitleme)– Hareketsiz vida ile stabilizasyon + omurlar arası veya arkasına füzyon (kemik aşısı): İnstabilite veya omurgada kaymada uygun bir yöntem. Disk aralığında hareket ortadan kalktığından tüm sistem yük taşıyan rijit bir yapı haline gelir. Lomber disk cerrahisinden sonra gelişen belirgin instabilite durumlarında da kullanılır.

Resim: 54 yaşında 3 yıldır ağrı nedeniyle yürüyemeyen hastada L3-4, L4-5 seviyesinde omurganın yana ve öne kayması 2 seviye disk hernisi olduğu, füzyon ve hareketsiz vida ameliyatından sonra kaymanın belirgin düzeldiği görülüyor.

Resim 41 yaşında 10 yıldır bel ve bacak ağrısı olan hastada L4-5 omurları arasında kayma, ameliyat sonrası kaymanın düzeldiği gözleniyor.

– Önden omurlar arasına kafes yerleştirme + füzyon (kemik aşısı): Disk yüksekliği belirgin azalan olgularda ve instabilitede uygun. Karında kesi yapılır. Disk aralığına önden yaklaşılarak disk çıkarılır. Disk aralığı açılarak araya kafes ve kemik aşısı yapılır.

Resim: L5-S1 disk aralığında belirgin çökme ve sinir kökü basısı, karından girilerek disk aralığının yükseltilmesi görülüyor.

Resim: L5-S1 aralığında yükseklik kaybı, sinir köklerine bası olan olguya. AxiALİF yöntemi ile 1.5 kesiden disk aralığını arttıran vida ve kemik aşısı yerleştirilmesi

– Disk protezi: İdeal bir protez henüz üretilmedi. Sınırlı olgularda kullanılabilir.

– Ameliyatın riskleri Yapılacak cerrahi uygulamanın faydaları yanında oluşabilecek riskler de bulunmaktadır. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların toplamı hastadan hastaya ve uygulanan cerrahi yönteme göre değişmekle birlikte %1-10 arasındadır.

• Anestezi riski (%0.1): Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon nedeniyle) azda olsa riskler vardır.
• Kanama veya kan pıhtısı oluşumu: Çok nadir olsa da ameliyat sırasında veya sonrasında kanama riski olabilir. Kan pıhtısı her çeşit ameliyat sonrası oluşabilir. Kanama bölgesinde oluşan pıhtılar yara iyeleşmesini olumsuz etkileyebilir.
• Kardiak komplikasyonlar: Ameliyatın, düzensiz kalp ritmine veya kalp krizine yol açma gibi düşük bir riski bulunmaktadır.
• Solunum problemleri: Ameliyat sonrası, genelde geçici olan solunum sıkıntısı veya pnomoni görülebilir.
• Pulmoner emboli: Çok nadir olsa da bacaklarda oluşan pıhtılar dolaşıma karışarak akciğer damarlarının tıkanması gibi komplikasyonlara yol açabilir.
• İnfeksiyon (%1-2): İleri yaş, uzun süreli steroid kullanımı, obezite ve diabetes mellitus hazırlayıcı faktörlerdir. İnfeksiyon cilt kesi bölgesinde olabileceği gibi ameliyat alanında olabilir. Antibiyotik kullanımını ve pansuman gerektirir.
• Sinir kökü yaralanması (%<1): Sinir kökü yaralanması (özellikle ikinci açılımlarda) bacakta ağrıya, ilgili kas gruplarında güçsüzlüğe, ve ilgili alanda duyu bozukluklarına neden olabilir.
• Dural yırtılma ve beyin omurilik sıvısı kaçağı (%1): Ameliyat sırasında dura yırtılabilir (özellikle ikinci açılımlarda).Dura cerrahide tamir edilir. Nadiren cerrahi sonrasında yara yerinden dış ortama beyin omurilik sıvısı kaçağı oluşabilir. Bunun tedavisi için ek müdahale gerekebilir.
• Nüks %1-10): Ameliyat sonrasında, semptomlar tekrar ortaya çıkabilir ve ek ameliyat gerekebilir.
• Ameliyatın başarısız olması: Özellikle geç gelen hastalarda omurga ameliyatından sonra ağrı, uyuşukluk, kas gücü kaybı veya diğer şikayetlerin giderilememe riski vardır. Nadir de olsa ameliyat sonrasında ağrı yakınması artabilir.
• Patolojinin gözden kaçırılması (%<1): Nadir de olsa yeterince sinir kökü rahatlatılamaz. Bu durumda hasta tekrar cerrahiye alınır. – Epidural yapışıklık (%1-3): Sinir kökü ve dura etrafında yapışıklık olabilir. Önlemek için ilk cerrahide ligamentum flavum ve yağ dokusu korunmalıdır.

Mikrodiskektomi sonrası izlem

• Cerrahi sonrası 6. saatte hasta yürütülür. 2 gün pansuman yapılır. 3. gün insizyon bölgesi açılır. 4. gün duş almasına izin verilir.
• Cerrahi sonrası genellikle yatarak istirahat etmesi istenir, tedricen arttırılarak yürüyüş yapmasına izin verilir. 2-3 hafta sonra yatağını kaldırması istenir.
• Cerrahi sonrası erken dönemde lomber ekstansiyon adale germe egzersizi, 1 ay sonra bel egzersizleri yapması motive edilir. Egzersizlerin ağrı, işe dönme, bel adalesinin güçlenmesinde olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir.
• 1 hafta sonra pasif olmak kaydıyla cinsel ilişkiye girebilirler.
• İşi hafif olanlar 2-3 hafta sonra kısa süreli günlük işlerine dönebilir. İşçilerin ise 1.5-3 ay sonra işlerine dönmesi uygundur.

Mikrodiskektomide iyileşme

• %90-97’inde başarılı klinik sonuç
• %5-10’unda bazı şikayetler devam eder
• Ağır işlerde çalışanların %25’i orijinal işine dönemez
• %40-50’sinde yaşam kalitesini olumsuz etkilemeyen bacaklarda uyuşukluk devam eder
• Semptom süresi 3-6 aydan kısa olanların sonuçları daha iyi
• Opere edilen olguların %10’unda tekrar cerrahi girişim gerekmekte

İyileşmeyi olumsuz etkileyen faktörler

• Geç dönemde ameliyat edilme: 3 aydan daha uzun bacak ağrısı olanlarda hasta memnuniyeti düşük. 8 aydan daha uzun bacak ağrısı olanlarda hasta memnuniyeti düşük ve işe dönmeme riski oldukça fazla.
• Çalışanların tazminat durumu ve iş tatminsizliği olması
• İleri yaş, diabetus mellitus
• Tütün ve tütün mamülleri: Ameliyat öncesinde veya sonrasında tütün ve tütün mamülleri (sigara, nargile, puro, pipo vs.) içme iyileşme sürecini olumsuz etkiler.

UYARI!..
Bu broşür hastaları bilgilendirmek için şu anki bilgilere göre genel uygulamaları içerecek şekilde hazırlanmıştır. Daha fazla bilgi için doktorunuzla görüşünüz